近日，小郑老师在某地配合当地医保部门开展DRG付费下的基金监管工作时，发现了一个典型的“依组填报医保结算清单”构成“虚编高套”行为的典型案例。
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一、临床描述
患者因“外伤致右侧胸部疼痛不适1-天”入院，查体见：右侧胸部局部轻度肿胀，胸廓未见明显塌陷，无反常呼吸，可见多处大小不等皮肤擦伤，局部触压痛明显，胸廓挤压试验（ ），余未见明显异常。诊断为右侧第3-6肋骨骨折，予以行“右侧第4-5肋骨骨折切开复位内固定术”，术后予以活血化瘀、消炎止痛对症治疗后好转出院。填报主要诊断：S22.400x041 四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折填报主要手术操作：33.3400 胸廓成形术
二、问题分析
当拿到这份病例填报的医保结算清单时，就已经浮现出“这是一个违规病例”的看法；因为针对肋骨骨折最常见的手术方式是“肋骨骨折切复内固定术”。那么，填报“胸廓成形术”是否正确呢？为什么会造成这样的填报差异呢？1、胸廓成形术
经过与该医院临床医师与病案编码员沟通后得知，他们认为“通过肋骨骨折切复内固定术是可以实现胸廓的外观成形，所以他们觉得可以编码“33.3400 胸廓成形术”。于是，小郑老师便在《全国医疗服务项目技术规范》（2023年版）中找到其项目内涵“指切除肋骨大于等于4根的胸廓成形术，可能为一期或两期分期手术。麻醉，消毒铺巾，胸后外侧切口，能量平台逐层切开胸壁，将骨髓病灶、结核病灶、窦道、死骨清除，脓腔清理、冲洗，肋骨切除、肌肉瓣充填，能量平台止血，胸壁引流加压包扎。”
再通过查阅资料后发现：胸廓成形术是通过手术切除部分肋骨,使患侧胸壁塌陷,压缩病肺或压闭残腔,减弱呼吸强度,从而促使病变好转的压缩疗法。是肺结核外科治疗中最为有效和安全的外科萎陷疗法之一；也是脊柱侧凸的辅助手术。
根据手术记录中提及“复位骨折、予以肋骨爪形钢板固定”，明确该病例主要手术操作应为“79.3900x049 肋骨骨折切开复位钢板内固定术”。
最后根据“发现一例、查处一类”的工作原则。将该医院所有主要手术操作填报为“33.3400 胸廓成形术”的病例逐一调取审核。
2、填报差异原因
2021年，该地尚使用CHS-DRG分组方案（1.0版），填报“33.3400 胸廓成形术”可以入组手术组EB1 胸部大手术；而填报“79.3900x049 肋骨骨折切开复位钢板内固定术”只能入组EQY/EU1 重大胸部创伤，两组的支付标准相差甚远，最终认定该病例为虚编高套。
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3、CHS-DRG分组方案（1.1版）
我们在核对到CHS-DRG分组方案（1.1版）中，我们就能发现在S22.400x041 四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折从MDCE的主诊表改变至MDCI的主诊表。导致主要手术操作填报“33.3400 胸廓成形术”反而入组IQY/IZ1 肌肉骨骼系统植入物/假体的康复照护；而主要手术操作填报“79.3900x049 肋骨骨折切开复位钢板内固定术”却入组手术组“IJ1 骨骼肌肉系统的其他手术”。
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三、总结
1、从以上案例不难看出：CHS-DRG分组方案在不断优化。2、分组方案优化后，一旦调整未及时，“锅”算谁的？如：该地方2022年分组方案切换至CHS-DRG分组方案（1.1版），最终造成该医院一部分病例主要手术操作仍填报“33.3400 胸廓成形术”，出现付费“亏损”情况，这个责任认定至编码员还是临床医师呢？3、高编高套的历史数据问题暴露又算谁的？如：同样的手术操作不同的ICD编码，总有一个是错的！4、医保结算清单填报与ICD编码绝不是'依组填报”，一定是“依规填报”！
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